様式第１号（その２）（第５条関係）

地方就職学生支援金交付申請書

年　　月　　日　

　　磐田市長

　　磐田市地方就職学生支援金交付要綱に基づき、支援金（移転費）の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

　１　申請者
フリガナ		生年月日	
氏名		　　年　　月　　日	
住所	〒

	電話番号		

　２　勤務先企業
勤務先	企業名		
	所在地		
就業開始日	年　　月　　日	

　３　移転内容
日付	移住元（東京圏）	移住先	費用	

４　移住前の住民票の所在について、いずれか該当する欄に○を付けてください。
⑴　移住先（磐田市）に元からある（移動させていない。）。		
⑵　他地域から新たに移住してきた（移動させた。）。		

５　確認事項（該当する欄に○を付けてください。）
申請日から１年以上継続して、磐田市に居住する意思について		Ａ.意思がある		Ｂ.意思がない	
※　確認事項の「Ｂ．意思がない」に○を付けた場合は、支援金の支給対象となりません。

６　振込先口座

金融機関名	銀　行　　　
信用金庫　　
農業協同組合	本　店　
支　店　	
口座種別	普通・当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人