様式第１号（その３）（第５条関係）

地方就職学生支援金交付申請書

年　　月　　日　

　　磐田市長

　　磐田市地方就職学生支援金交付要綱に基づき、支援金（交通費及び移転費）の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

　１　申請者
フリガナ		生年月日	
氏名		　　年　　月　　日	
住所	〒

	電話番号		

　２　就職活動訪問先
訪問先	事業所名		
	所在地		
面接日又は試験日	年　　月　　日	
内定日	年　　月　　日	

　３　移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		（バス停、駅名など）		

					

　４　移転内容
日付	移住元（東京圏）	移住先	費用	

５　移住前の住民票の所在について、いずれか該当する欄に○を付けてください。
⑴　移住先（磐田市）に元からある（移動させていない。）。		
⑵　他地域から新たに移住してきた（移動させた。）。		

　６　確認事項（該当する欄に○を付けてください。）
申請日から１年以上継続して、磐田市に居住する意思について		Ａ.意思がある		Ｂ.意思がない	
※　確認事項の「Ｂ．意思がない」に○を付けた場合は、支援金の支給対象となりません。

　７　振込先口
金融機関名	銀　行　　　
信用金庫　　
農業協同組合	本　店　
支　店　	
口座種別	普通・当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人