様式第１号（その１）（第５条関係）

地方就職学生支援金交付申請書

年　　月　　日　

　　磐田市長

　　磐田市地方就職学生支援金交付要綱に基づき、支援金（交通費）の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

　１　申請者
フリガナ		生年月日	
氏名		　　年　　月　　日	
住所	〒

	電話番号		

　２　就職活動訪問先
訪問先	事業所名		
	所在地		
面接日又は試験日	年　　月　　日	
内定日	年　　月　　日	

　３　移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		（バス停、駅名など）		

					

４　確認事項（該当する欄に○を付けてください。）
申請日から１年以上継続して、磐田市に居住する意思について		Ａ.意思がある		Ｂ.意思がない	
※　確認事項の「Ｂ．意思がない」に○を付けた場合は、支援金の支給対象となりません。

金融機関名	銀　行　　　
信用金庫　　
農業協同組合	本　店　
支　店　	
口座種別	普通・当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義人		

５　振込先口座