様式第２号（第５条関係）

地方就職学生支援金の交付申請に関する誓約書兼同意書

年　　月　　日　

　　磐田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　　地方就職学生支援金の交付申請に当たり、次のとおり誓約し、及び同意します。

　１　誓約事項
　　⑴　支援金に関する報告について、磐田市から求められた場合には、それに応じます。
　　⑵　以下の場合には、磐田市地方就職学生支援金交付要綱に基づき、支援金の全額を返還します。
　　　ア　地方就職学生支援金の申請に当たって、虚偽の申請であること、居住又は就業の実態がないこと等が明らかとなった場合
　　　イ　在学中に交通費を申請する場合は、地方就職学生支援金の申請日から１年以内に地方就職支援金の要件を満たす職への就業を行わなかった場合
　　　ウ　在学中に交通費を申請する場合は、地方就職学生支援金の申請日から１年以内に磐田市に転入しなかった場合。ただし、申請時にすでに磐田市に住民票がある場合を除く。
　　　エ　就業開始日から１年以内に支援金の要件を満たす職を辞した場合。ただし、退職から３か月以内に県内の別の企業等に就業する場合を除く。
　　　オ　転入日から１年以内に磐田市以外の市区町村に転出した場合

　２　同意事項
　　⑴　１⑵の誓約事項が遵守されているか確認するために、磐田市が住民基本台帳に記録されている事項を閲覧することに同意します。
　　⑵　申請者の個人情報について、都道府県及び市区町村において実施する地方就職学生支援金に係る事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、提供し、又は確認することに同意します。