様式第１号(第６条関係)
既存住宅取得等事業費補助金交付申請書
年　　月　　日
　　磐田市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　

　既存住宅取得等事業費補助金について、交付条件を遵守することを誓約し、下記のとおり交付を申請します。
記
1　補助事業の目的、内容及びその効果
２　交付を受けようとする補助金の額

３　誓約事項
　□ 事業完了の日から10年間は自ら居住します。
　□ 入居後は地域の自治会に加入し、自治会活動に参加、協力します。
□	私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員ではありません。

４　同意事項
□	市において、私、および同一世帯員の住民基本台帳を確認することについて、同意します。
□	市において、私、および同一世帯員（18歳以上全員）の市税の納税状況を確認することについて、同意します。