事故報告書

事業者は、介護保険サービスの提供により事故が発生した場合は、利用者の家族に連絡を行う等の必要な措置を講ずるとともに、事故の状況や事故に際して採った処置について記録してください。また、下記の報告の範囲に該当する場合は、市（保険者）に対して速やかに報告をしてください。

報告の範囲

1. 死亡に至った事故
2. 医師（施設の勤務医、配置医を含む）の診断を受け投薬、処置等何らかの治療が必要となった事故

提出書類

• 事故報告書 （Excel 36.0KB）
  ※事故発生時の状況や対応など詳細な内容を時系列に沿って記入をお願いします。　
  　特に死亡事故については、詳細に状況等の記載をしてください。
  

報告の期限

第1報は少なくとも報告書の1から6まで可能な限り記載し、事故後速やかに、遅くとも5日以内を目安に提出してください。その後も状況の変化等必要に応じて、追加の報告等を行い、事故の原因や再発防止策等については作成次第、報告してください。

提出方法

窓口、郵送または電子メールにて提出してください。
※施設所在地または保険者が市外の場合は、市外の所管部署にも提出してください。

郵送先

〒438-0077　静岡県磐田市国府台57番地7

iプラザ（総合健康福祉会館）3階　高齢者支援課　事業給付グループ

送付先アドレス

koureisya＠city.iwata.lg.jp

※迷惑メール防止のため、メールアドレスの「@」を全角表示しています。ご利用の際は、半角表示に置き換えてご利用ください。

※郵送及び電子メールの場合は、必ず担当者氏名が分かるように提出してください。
※提出内容に個人情報を含みますので、パスワード等個人情報保護対策を行った上で、送付誤りがないよう充分注意してください。
※死亡事故に関する報告は、窓口に直接、報告書を提出してください。