磐田市若年がん患者等妊孕性温存治療費等助成（妊孕性温存治療）

妊孕性（にんようせい）温存治療に必要な費用の一部を助成します

対象となる方

以下すべての要件を満たす方

• 申請時に磐田市に住所がある方
• 温存治療が患者さんの生命に与える影響を考え、生殖医療医と原疾患主治医が許容されると認めた方
• 妊孕性温存治療の凍結保存時に年齢が43 歳未満の方（胚(受精卵)凍結保存に係る治療を受けた場合は、凍結保存時に43歳未満であり、治療開始時点で法律婚の関係にある又は事実婚の関係にある方）
• 申請を行う妊孕性温存治療について、他自治体から同様の助成を受けていない方
• 他自治体が実施する妊孕性温存治療費の助成を2回以上受けていない方
• 指定医療機関で治療を受けた方（医療機関の詳細についてはお問合せください。）

助成内容・金額

妊孕性温存治療に要する費用のうち、保険適応対象外の費用を助成します。
また、体調不良などにより治療を途中で中止した場合、それまでに要した費用も対象です。
ただし、入院費、入院中の食事代など治療に関係ない費用や、2回目以降の凍結保存の維持に係る費用は対象外です。

治療方法		助成上限額
男性	精子の採取凍結保存	2万5千円
	精巣内精子採取術による精子凍結保存	35万円
女性	胚（受精卵）凍結保存	40万円 ※県事業を併用する場合は5万円
	未受精卵子凍結保存	40万円 ※県事業を併用する場合は20万円
	卵巣組織凍結保存	40万円

※県事業について

　令和3年度より県事業「静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存支援事業」が導入されました。治療方法などが県事業に当てはまる場合は、市事業との併用も可能です。

助成回数

1人につき通算2回まで

（県事業の申請含む。ただし、市事業と併用する場合は1回と換算する。）

申請の方法

妊孕性温存治療（費用の支払いまでを含む）を行った年度の末日までに、必要な書類を市健康増進課まで提出してください。（郵送可）

※やむを得ない事情により、当該年度に申請が困難である場合は翌年度に申請が可能です。

申請書類

1. 若年がん患者等妊孕性温存治療費等助成金交付申請書（妊孕性温存治療分）（様式第1号）
2. 妊孕性温存治療実施証明書（妊孕性温治療実施医療機関）（様式第2号）
3. 妊孕性温存治療実施証明書（原疾患治療実施医療機関）（様式第3号）
4. 妊孕性温存治療支援事業に係る領収金額内訳証明書（妊孕性温存治療実施医療機関の連携医療機関）（様式第4号）
5. 事実婚関係に関する申立書（妊孕性温存治療(胚(受精卵)凍結保存)用）（様式第5号）※胚凍結かつ事実婚の場合のみ

※ゆうちょ銀行への振り込みを希望される方は通帳のコピー（口座情報の記載箇所)も提出してください。

※胚凍結の場合は、両人の住民票と両人の戸籍謄本が添付書類として必要です。

※県事業を併用する場合は、様式第2号、第3号、第4号は写し可です。

申請書類様式等